Rak szyjki macicy – objawy, przyczyny, szczepienie przeciw HPV

Z artykułu dowiesz się:

• Jakie wyróżnia się rodzaje raka szyjki macicy ze względu na jego lokalizację?
• Jakie są przyczyny i czynniki ryzyka raka szyjki macicy?
• Jakie są objawy raka szyjki macicy?
• Jakie objawy dają najczęstsze przerzuty raka szyjki macicy?
• Na czym polega stan przedrakowy szyjki macicy?
• Jak przebiega diagnostyka raka szyjki macicy?
• Jakie są stadia rozwoju raka szyjki macicy?
• Jak wyglądają rokowania w przypadku raka szyjki macicy?
• Czym jest szczepienie przeciw wirusowi HPV?

Macica, jej budowa i funkcje

Szyjka macicy to zgrubiała, dolna część mięśniówki macicy, łącząca pochwę z jamą macicy. Produkuje ona śluz szyjkowy – wydzielinę o składzie i konsystencji zależnych od poziomu estrogenu i progesteronu, a więc też od dnia cyklu menstruacyjnego. Pośród licznych funkcji szyjki macicy oraz produkowanego przez nią śluzu można wymienić:

• ułatwianie lub utrudnianie przepływu nasienia w czasie stosunku płciowego,
• umożliwianie przechodzenia krwi menstruacyjnej z macicy na zewnątrz,
• zabezpieczanie jamy macicy przed patogenami ze środowiska zewnętrznego oraz potencjalnymi urazami,
• utrzymanie i ochrona rozwijającego się płodu w okresie ciąży.

Ponieważ szyjka macicy jest łącznikiem między pochwą a jamą macicy, dzieli się na dwie części, które są pokryte dwoma różnymi typami nabłonków: część pochwowa szyjki macicy zbudowana jest z charakterystycznego dla pochwy nabłonka płaskiego, a kanał szyjki macicy – z nabłonka gruczołowego, wyściełającego również jamę macicy. To właśnie granica tych dwóch typów nabłonków jest miejscem, w którym najczęściej lokalizują się zmiany potencjalnie nowotworowe². Większość – bo aż 80% przypadków choroby – stanowią raki płaskonabłonkowe. Pozostałe to typy klasyfikowane morfologicznie jako raki gruczołowe, a jedynie około 1% to nowotwory innego typu.

Rak szyjki macicy – przyczyna powstawania i czynniki ryzyka

Rak szyjki macicy jest jednym z niewielu nowotworów o tak dobrze zbadanej przyczynie jego powstawania. Za niemalże każdym przypadkiem raka szyjki macicy stoi przetrwała infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Zakażenie wirusem HPV zalicza się do jednych z najczęstszych infekcji intymnych. Wśród wielu rodzajów wirusów brodawczaka ludzkiego, kilka typów jest onkogennych.

Do typów onkogennych, odpowiedzialnych za rozwój raka szyjki macicy, należą przede wszystkim HPV-16, HPV-31 (coraz częściej wymieniany jako drugi pod względem częstości zakażeń w populacjach) oraz HPV-18 (którego potencjał onkogenny spada w porównaniu z danymi z ubiegłych lat)³.

W większości przypadków infekcja HPV przebiega bezobjawowo, a układ odpornościowy zwalcza zakażenie. Niekiedy jednak może ono przejść w postać przetrwałą, czyli genom wirusa pozostaje w jądrze komórki nosiciela w postaci episomalnej lub zintegrowanej z jego materiałem genetycznym. Replikacja wirusa może być wówczas na wiele lat zahamowana, a ekspresja jego genów – ograniczona.

Może się zdarzyć, że uśpiony wirus nigdy nie ulegnie reaktywacji i nie przyczyni się do onkogennych transformacji komórek swojego nosiciela. Jednak w niektórych przypadkach dochodzi do tego nawet po wielu latach od infekcji. Do reaktywacji wirusa może dojść także w okresach osłabionej odporności, przyczynić się może do tego również niezdrowy tryb życia.

Do czynników sprzyjających zakażeniu oraz mogących aktywować wirus HPV zalicza się:

• wczesny wiek inicjacji seksualnej i częste zmiany partnerów (stwarza to większe ryzyko infekcji różnymi typami wirusa HPV, w tym typami o wysokim potencjale onkogennym),
• zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności HIV,
• przeszczepy narządów,
• przyjmowanie leków immunopresyjnych,
• przewlekłe stany zapalne pochwy,
• długotrwałą antykoncepcję hormonalną,
• palenie tytoniu,
• rodzinne obciążenie genetyczne,
• niewłaściwą dietę (z nadmiarem tłuszczów nasyconych, ubogą w świeże warzywa i owoce, błonnik oraz witaminę C).

Rak szyjki macicy – objawy

Niestety nie ma nic takiego, jak pierwsze objawy raka szyjki macicy. Wczesne stadia rozwoju tego nowotworu oraz stany przedrakowe zazwyczaj nie dają żadnych symptomów. Pacjentka nie ma więc świadomości choroby. Jedyną szansą na wczesne rozpoznanie nowotworu jest regularne wykonywanie cytologii.

Bardziej zaawansowane stadia tego nowotworu mogą przebiegać z obecnością niespecyficznych symptomów, które niestety często mylone są przez pacjentki z objawami powszechnych chorób nienowotworowych, takich jak infekcje intymne czy zaburzenia hormonalne. Uwagę lekarza, jak i samej pacjentki powinny zwrócić przede wszystkim²:

• krwawienia między miesiączkami,
• krwawienia lub plamienia kontaktowe (po stosunku),
• krwiste lub wodniste upławy o brudnoszarym kolorze i wyraźnym, nieprzyjemnym zapachu,
• ból w okolicy podbrzusza i miednicy,
• obrzęki kończyn dolnych,
• bolesne parcie na mocz i stolec,
• krew w moczu i stolcu,
• nadciśnienie.

Rak szyjki macicy – przerzuty

W zaawansowanym stadium raka szyjki macicy z przerzutami objawy zależą od miejsca przerzutu czy nacieku. Ten rodzaj nowotworu rozprzestrzenia się przez ciągłość tkanek, wnikając w głąb lub wyrastając ponad warstwę powierzchniową. U pacjentek rozpoznaje się najczęściej zajęcie obwodowych węzłów chłonnych (komórki nowotworowe przedostają się tam przez naczynia limfatyczne). Najczęstsze ogniska wtórne, do których następuje przerzutowanie komórek nowotworowych z szyjki macicy, to z kolei płuca, wątroba i kości⁴. Towarzyszące tym przerzutom objawy to np. krwioplucie, duszności, utrata masy ciała, obrzęki, nudności, silne bóle kości czy brzucha.

Stan przedrakowy szyjki macicy

Głównym celem diagnostyki inwazyjnego raka szyjki macicy jest wykrywanie choroby na jej możliwie najwcześniejszym etapie. Badania cytologiczne (konwencjonalne lub dokładniejsze – na podłożu płynnym) pozwalają zidentyfikować takie zmiany, które uznawane są za stan przejściowy między hiperplazją (rozrostem) komórek a nowotworem. W zależności od terminologii, klasyfikacji histopatologicznej oraz kontekstu, do ich określenia używa się terminów: dysplazja szyjki macicy (DSM) lub śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN – od angielskiego cervical intraepithelial neoplasia).

Wyróżnia się dodatkowo kilka ich rodzajów. CIN1 i CIN2 to łagodne i umiarkowane zmiany, odpowiadające dysplazji typu LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) lub czasem HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion). CIN3 zaś to zmiany bardziej zaawansowane, o obrazie zbliżonym do inwazyjnego raka szyjki macicy (odpowiednio: dysplazja wysokiego stopnia HSIL). Obecność zmian przedrakowych w wyniku badania cytologicznego jest sygnałem ostrzegawczym, a rozpoznane komórki dysplastyczne wymagają monitorowania, a czasem też leczenia. Jeśli zostaną zignorowane, mogą się przekształcić w inwazyjnego raka szyjki macicy.

Badania na raka szyjki macicy – diagnostyka

Inwazyjny rak szyjki macicy stwierdzany jest na podstawie wyniku badania cytologicznego oraz odchyleń w badaniu fizykalnym. Pacjentce z niepokojącym rozpoznaniem wykonuje się biopsję w celu ustalenia bardziej szczegółowej diagnozy i zaplanowania leczenia. W niektórych sytuacjach występuje wskazanie do wykonania kolposkopii. Diagnostyka onkologiczna obejmuje również m.in. ultrasonografię (USG) z wykorzystaniem sond przezbrzusznych oraz dopochwowych,

• ultrasonografię dopplerowską,
• radiologię konwencjonalną,
• cystoskopię,
• tomografię komputerową,
• rezonans magnetyczny (MRI),
• spektroskopię,
• pozytonową tomografię emisyjną PET.

O tym, czy włączenie tych pomocniczych badań jest zasadne i konieczne, decyduje zawsze lekarz.

Jak szybko rozwija się rak szyjki macicy? Stadia zaawansowania

Stadia rozwoju raka szyjki macicy zazwyczaj klasyfikuje się według systemu TNM, opracowanego przez American Joint Committee on Cancer (AJCC) i International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). W klasyfikacji tej:

• T (tumor) oznacza guz pierwotny, jego wielkość i umiejscowienie,
• N (node) to stan obwodowych węzłów chłonnych, wielkość przerzutu w węźle i liczbę węzłów z przerzutami,
• M (metastasis) to przerzuty odległe.

Klasyfikacja TNM łączy się z ogólnym stopniem zaawansowania choroby nowotworowej, opisywanej jako stadia od I do IV. W jej ramach wyróżnia się:

• stadium I– gdy komórki rakowe obecne są tylko w szyjce macicy, nie rozprzestrzeniają się na inne tkanki ani węzły chłonne; wyróżnia się tu stadium choroby mikroinwazyjnej (stadium IA) oraz klinicznie jawnej (stadium IB);
• stadium II– w którym zmiany wychodzą poza macicę, ale nie dochodzą do dolnej 1/3 części pochwy ani do ścian miednicy; w tym wypadku wyróżnia się stadium, gdy naciek nie obejmuje przymacicz (IIA) oraz takie, w którym przymacicza są objęte naciekiem nowotworowym, niedochodzącym jednak do ścian miednicy (IIB);
• stadium III– to stan, w którym komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się na boczne ściany miednicy lub dotarły do dolnego odcinka pochwy, a naciek może powodować wodonercze lub niewydolność nerek; wyróżnia się tu stadium IIIA i IIIB klasyfikowane według zaawansowania zmian, a także stadium IIIC: z zajęciem węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych (IIIC1) bądź z przerzutami w węzłach okołoaortalnych (IIIC2);
• stadium IV– kiedy to komórki rakowe rozprzestrzeniły się już na dalsze obszary ciała lub narządy odległe, a także gdy wystąpiły przerzuty na błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy (IVA) bądź na wątrobę, płuca czy kości (IVB)⁵.

Rak szyjki macicy – rokowania

W raku szyjki macicy – podobnie jak w każdej innej chorobie onkologicznej – rokowania pacjentki zależą od stopnia klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego i wielkości guza, a także stanu węzłów chłonnych i obecności przerzutów. Inne czynniki mające na to wpływ to m.in. wiek i ogólny stan chorej (rokowania pogarszają m.in. niedokrwistość i stany zapalne w miednicy) oraz doświadczenie zespołu i ośrodka leczącego².

Rak szyjki macicy – długość życia

Każdy przypadek raka jest inny, a rokowania mogą się różnić w zależności od indywidualnych czynników. Szacunkowo przyjmuje się, że przeżywalność 5 lat od rozpoznania dotyczy:

• 95% przypadków raka w stadium I,
• od 70% do 40% przypadków raka w stadium III z zajęciem węzłów chłonnych,
• 10% przypadków raka w stadium IV z przerzutami do innych narządów⁶.

W przypadku stanu przedrakowego (CIN) odpowiednio wcześnie rozpoznane i objęte leczeniem zmiany dysplastyczne są możliwe do wyeliminowania nawet w 100%.

„Szczepienia na raka szyjki macicy”

Za najbardziej skuteczną metodę prewencji raka szyjki macicy uznaje się szczepienia przeciw HPV⁷, nazywane często „szczepieniem na raka szyjki macicy”. Szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego są dostępne od 2006 roku. Najwyższą skuteczność gwarantuje zaszczepienie dziewczynek przed ich inicjacją seksualną, czyli najczęściej w wieku wczesnonastoletnim. Obecnie w Polsce można je zrealizować bezpłatnie w ramach narodowego programu szczepień przeciw HPV. Obejmuje on dziewczynki i chłopców w wieku 12 i 13 lat. Starsze nastolatki warto zaszczepić poza programem.

Z kolei szczepienie na raka szyjki macicy kobiet dorosłych, współżyjących, nie ma co prawda wpływu na wcześniejsze przetrwałe zakażenia HPV u pacjentki, ale może chronić przed pozostałymi typami wirusa (zakażenie zwykle dotyczy jednego typu wirusa). Jest wskazane dla wszystkich kobiet, bez górnej granicy wieku – a zwłaszcza w przypadku tych, które prowadzą aktywne życie seksualne i zmieniają partnerów. Szczepienie zaleca się także u pacjentek z niedoborami odporności.